На сьогоднішній день проблеми ускладнень цукрового діабету, які спричиняють ампутації нижніх кінцівок, є актуальною як в медичному, так і в соціальному аспекті. Одним із ускладнень цукрового діабету є синдром діабетичної стопи, який розвивається у 6–11 % хворих, 40–70 % з них потребує хірургічного лікування. З ускладненнями синдрому діабетичної стопи пов’язані 30 % госпіталізацій хворих на цукровий діабет. Гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи займають одне з провідних місць серед захворювань хірургічного профілю. Страждають найчастіше люди старшого та похилого віку. Проблеми лікування пацієнтів пов’язані з тривалим перебуванням у стаціонарі, високою часткою ампутацій і внаслідок цього – розвитком інвалідизації, значними економічними витратами на лікування та реабілітацію. Ускладнення, пов’язані з діабетичною стопою, спричиняють значні матеріальні витрати пацієнта та суспільства, досягаючи 20 % усіх витрат на охорону здоров’я.
З 2014 року по даний час на сході нашої держави відбувається «гібридна» війна. Головною і актуальною є проблема лікування постраждалих з приводу вогнепальних поранень, які відбуваються наслідок мінометних обстрілів та застосування реактивної артилерії. Це безпосередньо поранення магістральної судини, мінно-вибухове розчленування, вибухове розтрощення, в результаті ускладнень спричиняють втрату частини кінцівки або самої кінцівки. У більшості постраждалих з вогнепальними пораненнями виявляють ушкодження нижніх і верхніх кінцівок, що в подальшому призводить до інвалідності людей молодого, соціально активного віку.
Втрата нижньої кінцівки має серйозні наслідки для рухливості людини та здатності виконувати повсякденну діяльність. Це негативно позначається на їх участі та інтеграції в суспільство. Кінцевою метою реабілітації після втрати кінцівок є успішна ампутація із застосуванням протеза та повернення до високого рівня соціальної реінтеграції.
Мета дослідження – теоретично дослідити ефективність застосування фізичної реабілітації у хворих після ампутацій нижніх кінцівок.
Результати дослідження. Основною метою ампутації є висічення нежиттєздатної та інфікованої ділянки кінцівки. Покази до ампутацій, зокрема нижньої кінцівки, пов’язані з різними факторами: побутовим травматизмом, бойовими пораненнями, діабетичною ангіопатією судин нижніх кінцівок тощо. Рівень ампутації визначається ступенем некрозу інфікованих тканин. Виконання такої операції може виконуватися як за одну операцію так і поетапно. Рішення щодо будь-якого підходу багато в чому залежить від клінічного стану пацієнта та якості м'яких тканин.
Хворі на цукровий діабет можуть представити спектр хворобливих станів нижньої кінцівки, що потребують оперативного втручання: від недостатньої репарації рани до гнійно-інфікованої рани, що призводить до септичного шоку.
Перш ніж прийняти рішення стосовно ампутації, важливим є оптимізація пацієнта з медичної точки зору: досягнення адекватного глікемічного контролю, лікування антибіотиками, щоб мінімізувати ризик хірургічного інфікування, оцінка кровотечі з рани, стабілізація гемостазу.
Як зазначено фахівцями, після ампутацій нижніх кінцівок значно порушується статика тіла, центр тяжіння переміщується в бік збереженої кінцівки. Наслідок цього – нахил тазу, що призводить до викривлення хребта та збільшення навантаження на збережену кінцівку. Ускладненням такої операції також є атрофія м’язів кукси.
Післяопераційний період фізичної реабілітації хворих з ампутацією нижньої кінцівки проходить у трьох періодах:
- ранньому післяопераційному (з дня операції до зняття швів);
- періоді підготовки до протезування (з дня зняття швів до отримання постійного протеза);
- період оволодіння протезом.
Лікувальну гімнастику розпочинають у першу добу після операції. У заняття включають дихальні вправи, вправи для здорової кінцівки, із 2–3 дня виконують ізометричні навантаження для збережених сегментів ампутованої кінцівки й усічених м’язів, рухи тулубом.
З метою профілактики викривлень хребта застосовують загальнозміцнювальні, коригуючі вправи, вправи на збільшення сили й витривалості м’язів верхнього плечового поясу. Тренування стояння та ходьби розпочинають на милицях через 2–4 тижні після операції, використовуючи вправи для відновлення рівноваги.
Для покращення лімфовідтоку в ампутованій кінцівці, використовують еластичне бинтування кукси, надаючи дренажне положення. На 5–6 день застосовують фантомноімпульсну гімнастику, важливою для профілактики атрофії м’язів кукси. Після зняття швів розпочинають підготовку кукси до протезування. Заняття спрямовані на формування опороздатності кукси, розширення об’єму рухів. М’язи кукси повинні мати здатність скорочуватися, а сила скорочень має бути максимально великою. Для цього відновлюють рухливість у збережених суглобах ампутованої кінцівки.
Для ефективнішої реабілітації хворого можливе застосовування тимчасового протезу до остаточного формування кукси. Після цього переходять до використання постійного протеза різної конструкції.
Оволодіння протезом включає три етапи:
Перший етап – навчають стояти з рівномірною опорою на обидві кінцівки, переносу маси тіла у фронтальній площині.
- Другий етап – навчають переносу маси тіла в сагітальній площині, проводять тренування опорної й переносної фази кроку протезованою та збереженою кінцівкою.
- Третій етап – засвоєння навичок рівномірних крокових рухів. У подальшому – це ходьба по похилій площині, по сходах, по пересічній місцевості, повороти. Використовують елементи спортивних ігор.
Масаж призначають на 7–10 день після операції за умови сприятливого протікання загоєння рани для зниження тонусу м’язів. Після загоєння рани й видалення операційних швів масажують куксу для її підготовки до протезування.
Із фізіотерапевтичних процедур для зняття фантомного болю застосовують світлолікування, електростимуляцію, дарсонвалізацію, діадинамічні струми в ділянці кукси, електрофорез новокаїну та йоду, грязі в частині кукси, загальні ванни. Через 2–3 дні після стихання запальних явищ переходять до теплових процедур – радонові, хвойні, сірководневі ванни.
Поширеною проблемою після ампутацій є поява фантомного болю в області вже не існуючої кінцівки. До 80 % всіх пацієнтів після ампутації страждають на хронічний фантомний біль, що обмежує повсякденну діяльність та якість життя. Часто стійкого ефекту від лікарських знеболювальних засобів не досягається. Тому використовують альтернативні, немедикаментозні процедури, такі як дзеркальна терапія, ефективність якої досліджують в останні 10–12 років.Зазвичай, основною метою лікування за допомогою дзеркальної терапії є зменшення інтенсивності, частоти або тривалості фантомного болю.
Для ефективності такого інноваційного засобу рекомендують дотримуватися певних методичних вимог. При проведенні процедури дзеркальної терапії пацієнт сидить перед фізичним терапевтом. Дзеркало розташоване паралельно центру його тіла, що дає безпосередній вигляд ампутованої кінцівки. Дивлячись у дзеркало, пацієнт бачить себе з двома неушкодженими кінцівками. Цю оптичну ілюзію можна використовувати терапевтично для полегшення і зменшення фантомного болю.
До стану пацієнта є ряд вимог. Зокрема, це збережені пізнавальні та комунікативні навички (наприклад, концентрація, увага на дзеркальному зображенні принаймні до 10 хв), хороший зір; дотримування інструкцій щодо терапії. Загальний стан пацієнта повинен бути безболісним, необхідно забезпечити безпечне сидіння протягом тривалого часу. Дуже неспокійні пацієнти також можуть мати проблеми з цією формою проведення терапії. Досить важливо, щоб вправи виконувалися спокійно і повільно. Терапевт повинен оцінювати клінічно чи пацієнт достатньо розуміє значення та мету вправ і чи може їх повторити та виконати самостійно. Неампутована кінцівка в ідеалі повинна мати безболісний, максимальний діапазон руху.
У пацієнтів не повинно бути порушень зору. Необхідно, щоб він чітко бачив всю кінцівку в області дзеркала та її рухи.
Пацієнти з психічними захворюваннями (наприклад, посттравматичний стресовий розлад) повинні виконувати дану терапевтичну методику лише після попередньої оцінки психологом, тому що відображення в дзеркалі може викликати сильні емоційні реакції.
Основний акцент тренувань хворого на протезі приділяється руховим вправам перед дзеркалом, що використовуються для контролю руху над ампутованою кінцівкою.
Фізичний терапевт для ефективності дзеркальної терапії застосовує метод наочності, може продемонструвати принцип дзеркальної терапії на собі. Вказує, корегує помилки пацієнта, дає інструкції щодо правильності виконання вправ. Інформує пацієнта про реалістичну оцінку прогресу та можливі побічні ефекти лікування та важливість його безперервного, регулярного застосування.
Зазначено, що під час дзеркальної терапії можливі побічні ефекти: емоційні та болісні реакції, нудота, запаморочення, пітливість. У цьому випадку заняття переривають, надалі процедуру повторюють періодично по одній, дві хвилини кілька разів до моменту, коли побічні ефекти стихають. Якщо ці ефекти не зменшуються, рекомендується зупинити лікування.
Рекомендується проводити терапію принаймні один раз на день із мінімальною тривалістю 15 хвилин. Максимальна тривалість терапії зазвичай визначається когнітивними навичками пацієнта або побічними ефектами. В подальшому тривалість процедури може збільшуватись і, зазвичай, становить від 30 до 45 хвилин. Якщо щоденне лікування не можливе, рекомендується використовувати, якнайшвидше, навички самонавчання, які контролюються за допомогою відповідного щоденника терапії.
Висновки. Опрацювання літературних джерел дозволяє дійти висновку, що дослідженню ефективності реабілітації хворих після ампутації нижньої кінцівки приділяється увага як вітчизняних фахівців так і за кордоном. Проблема таких пацієнтів визнається не тільки як медичне, а й як соціальне питання, оскільки за віком ампутанти є суспільно значущими особистостями.
На підставі аналізу даних, можна зробити висновки, що масаж, лікувальна фізична культура, фізотерапевтичні процедури є найбільш ефективними засобами фізичної реабілітації хворих після ампутації нижніх кінцівок. Теоретично досліджено, що дзеркальна терапія є ефективним, альтернативним, немедикаментозним методом лікування фантомного болю в пацієнтів з ампутованою кінцівкою. Використання дзеркальної терапії зменшує фантомний біль у ампутантів, сприяє покращенню рухів ампутованої кінцівки, спонукає до швидшого відновлення ходьби після протезування.
